A csontritkulás nem gyógyszeres terápiás lehetőségei
Dr. Somogyi Péter
SE ÁOK Ortopédiai Klinika
Összefoglalás:
A csontritkulás kezelésének legfontosabb része a csonttörések megelőzése, a várható szövődmények megelőzése. Hazánkban évente 80 ezer csonttörés történik, amely az osteoporosissal összefüggésbe hozható. A csonttörések megelőzésében kiemelt szerepet kell kapnia az elesések megelőzésének. Az előrehaladott életkorú emberek társbetegségei fokozzák az eleséshajlamot, emiatt gyakran válik szükségessé az elesés okának tisztázása is. A társbetegségek mellett fontos az otthoni környezete akadálymentsítése is. Gyógyászati segédeszközökkel segíthetünk a törött betegek korai mobilizálásában, de a megelőzésükben is jó eredményeket érhetünk el. Napjainkra a műtéttechnika is sokat fejlődött, emiatt egyre korszerűbb eszközökkel lehet a heves fájdalmat csökkenteni és a neurológiai szövődményeket megszüntetni. A csontritkulás terápiája komplex, ami magába kell, hogy foglalja a gyógyszeres terápia mellett a közleményben is részletezett terápiás lehetőségeket.
Az osteoporosis rettegett következménye a csonttörés. Az esetek jelentős részében kis elesést, banális traumát követően jön létre a törés, azonban számos esetben köhögésre, tüsszentésre vagy minden kimutatható erőhatás nélkül, spontán is bekövetkezhet a csontok törése. A becsült adatok szerint ez Magyarországon évente 25-28 ezer radius distalis vég, 30-40 ezer csigolyatest, 15 ezer csípőtáji és 8-10 ezer proximális humerus törést jelent. 1987-ben még csak 8000 csípőtáji törés történt hazánkban, tehát számuk 15 év alatt megduplázódott[1]. Ez az aggasztóan növekvő törési incidencia a világon ismert jelenség. 2050-re a becslések szerint 6.3 millió csípőtáji törés fog történni, amely a jelenlegi törések 3-4-szerese.
Az idős szervezet az őt ért traumára érzékenyen reagál. A társbetegségek, a csökkent vitális funkciók következtében a lehetséges szövődmények kialakulása gyakoribb (keringési-, légzési elégtelenség, pneumonia, pulmonalis embolia, mélyvénás trombosis, decubitus, urocystitis), így a csípőtáji törések utáni mortalitás az első év végén 12-20 % körüli, bár ez egyes országokban 30-40%-t is elérheti. A betegek mindössze egyötöde gyógyul meg maradéktalanul, közel fele kénytelen lesz tartósan segédeszközöket használni és élete hátralevő részét fogyatékosan éli meg.
A Nemzeti Csontritkulás-kockázat Értékelés (National Osteoporosis Risk Assesssment, NORA) elnevezésű tanulmány[2], amely az Egyesült Államokban a csontritkulás területén végzett eddigi legnagyobb méretű tudományos vizsgálat, 4.236 háziorvosi praxisban 200.160 menopauza utáni életkorban lévő (50 éves vagy ennél idősebb, 90%-ban jó egészségérzésű) nő csonttömegét és más csontritkulás kockázati paraméterének értékét vizsgálta egy évig.
A NORA tanulmányban csak olyan nők vettek részt, akiknél még nem diagnosztizáltak csontritkulást, és a vizsgálat előtti évben nem végeztek csontsűrűségmérést.
Az eredmények a résztvevők 7%-ánál diagnosztizáltak már kialakult csontritkulást. Közöttük a csonttörések egy éven belüli előfordulási gyakorisága átlagosan négyszer nagyobb, mint a normális csonttömeggel rendelkezők esetében.
A résztvevők közel 40%-ánál csökkent csontsűrűséget mértek. Ők 12 hónap alatt átlagosan kétszer annyi csonttörést szenvedtek el, mint normális csontsűrűségű társaik. A veszélyeztetett nők körében tehát a csukló-, a csigolya-, a borda-, az alkar-, ill. a csípőtáji törések kockázatának jelentős emelkedése nem hosszú évek, hanem már mindössze 12 hónap leforgása alatt bekövetkezik.
A csonttörések megelőzése tehát széles körben szükséges, amelynek személyre szabottan kell történni az egyes kockázati tényezők elhagyásával.
Életmód:
A felismert és lehetséges kockázati tényezők megszüntetésével a csonttörések kockázata akár 40%-kal csökkenthető. Hazánkban nagyon komoly problémát jelent a túlzott mennyiségű alkohol fogyasztása és a mértéktelen dohányzás. Mozgásszegény életmódunk miatt a korábban sorozásra került fiatalok csaknem fele alkalmatlannak bizonyult a sorkatonai szolgálatra. A foszfátdús üdítőitalok fogyasztása –amely fokozott kalciumürítést eredményez-szintén komoly népegészségügyi problémát jelent. Ezek a szokások megváltoztathatók, akárcsak a napi kalcium bevitelének a tudatos megnövelése.
A mozgás fontossága:
A csontépítő sejtek aktivitásának az egyik legerősebb serkentője a mozgás. Izmaink az inakon keresztül minden egyes mozgás alkalmával meghúzzák, megmozgatják a csontot, amely a csontépítő sejtek legerősebb ingere. Csonttömegünk a terheléstől függően változik, így fiatal korban a csonttömeg növelésében, idősebb korban pedig a csonttömeg megtartásában játszik fontos szerepet a mozgás. Ismert tény, hogy a jobb kezes teniszezők karjának a csontsűrűsége nagyobb, mint az ellenoldali bal karé. Szintén érdekes és logikus az is, hogy a világűrben való tartózkodáskor –ahol nem hat a gravitáció- a csonttömeg radikális sebességgel csökken, akárcsak a mozgásképtelen, ágyhoz kötött beteg esetében. A gyors séta, kocogás, torna, fitness, tánc, de bármilyen mozgás, ami függőleges helyzetben terheli a gerincet hasznos lehet.
Célszerű minden paciens számára gyógytornát is betanítani, mivel javítja a koordinációt. A csontritkulás mellett gyakran van a betegeknek degeneratív gerincbetegsége, fokozott kopása. Ilyenkor a gyógytorna segítségével több hónapos kemény munkával a gerincizomzat megerősítésével az esetleges háti panaszok is csökkenthetők. Az osteoporosis típusos töréseit elszenvedettek körében a korai mobilizálás létfontosságú, a szövődmények száma nagymértékben csökkenthető.
Társbetegségek kezelése:
Az elesések megelőzésében fontos szerep jut az ingadozó vérnyomás, vércukorértékek beállításának, a hallás és látászavarok rendezésének.
A Nemzeti Törésmegelőző és kockázatjavító Program keretén belül Veszprém megyében[3] 347 osteoporosisos csonttörést elszenvedett beteget vizsgáltunk. A csonttöréshez vezető rizikófaktorok közül látáscsökkenés 309 esetben (89%), halláscsökkenés 70 esetben (20%), testmagasságcsökkenés 265 esetben (76%) volt. Csak a karok segítségével tudott felállni székéből 55 beteg (16%), 55 fő (15%) dohányzott, a vizsgálatot megelőző 6 hónapban 2-nél többször esett el 23 beteg (7%).
Az elesés egy nagyon fontos rizikófaktor a későbbi várható csonttörések szempontjából vizsgálva. Az elesés a nagy geriátriai szindrómák (delirium, demencia, inkontinencia) fontos negyedik eleme, amelyekre jellemző, hogy a 65 év feletti betegek egészségügyi ellátásának kilenven százalékáért felelős. Az elesés esetében elmondható, hogyegy része korfüggő (izomerő csökkenése, mozgáskészségcsökkenés, látászavar, labilitásérzés), míg más részénél kognitív hanyatlás áll a háttérben (depresszió, demencia, delirium[4], reakcióidő hosszabbodása). Az elesések létrejöttében nagy szerepe van a gyógyszerek együttes halmozott alkalmazásának, az altatók, nyugtatók mértéktelen szedésének[5],[6]. Campbell[7] közleményében prospektíve is bizonyítja, hogy a psichotrop szerek elhagyásával jelentős elesésszám csökkenés valósítható meg. A vérnyomás, vércukor ingadozással, tremorral, rigorral járó rosszul kezelt vagy compliance hiánya miatt sikertelenül beállított kórképek esetében is nagyobb elesési rizikóval számolhatunk. Ma már a D-vitamin hiánya is bizonyított szerepet játszik az izomerő csökkenésében és ezáltal az elesési kockázat növekedésében.
Az ortopédiai betegségek okozta fájdalom szintén gyakran okozhat elesést. A csípők, térdek, a bokaizület megkopása elinduláskor fájdalmat eredményezhet, amely miatt a betegek gyakran esnek el a küszöbben, a földön felejtett telefonzsinórban. Személyreszabottan komplex fizioterápia alkalmazásával, porcépítő szerek, gyulladáscsökkentők használatával gyors sikert érhetünk el kezdeti stádiumokban. Az ízületi destrukció előrehaladtával a porcfelszín művi pótlása is szükségessé válhat. A csípő és térdizületi kopásban szenvedők esetében a leglátványosabb egy járásképtelen beteg mozgásképességének visszaadása. Az arthrosisos fájdalomra egyébként jellemző a pihenés, megnyugvás utáni hirtelen kezdet, ami egy székből való felkelés után elesést provokálhat.
A tápláltsági állapot befolyásolja az izomerőt, ami fékezheti az elesések kialakulását.
A kórházi osztályokon az otthoni elesésekhez képest háromszorosan fokozott az elesési rizikó. Ennek oka a betegség mellett a megváltozott környezet. Egy exsiccalt idős beteg számára problémát jelent a hétágyas kórteremből a folyosói mellékhelyiségbe való eljutás, az alkalmazott gyógyszeres, fizioterápiás kezelések is gyakran váltanak ki vérnyomásingadozást.
Halmozódó elesések esetén fontos az okokat tisztázni. Amennyiben nem egyértelmű az elesés oka, vagy a beteg állapota, társbetegségei is ezt kívánják geriáter segítségét kell kérni.
Gyógyászati segédeszközök használata:
A támbot, járókeret megelőzheti az elesést, stabil és biztos járást nyújt, miközben csökkenti a terhelést a kívánt oldalon. A támbotoknak létezik anatómiailag a kézre megformált változata, ami nagyobb felületű fekvést biztosít a kézbe, emiatt nem csak gyulladásos kézizületi elváltozások esetén célszerű a használata. Az anatómiailag kézre formált támbot stabil támaszt képes adni több órás használat alatt is, mivel kevésbé terheli meg a kéz izomzatát.
Az anatómiailag formált markolat nagyobb felületen biztosítja a kéz kényelmes és stabil támaszkodását
A támbotnak létezik összecsukható változata is, amely főleg azoknál jön szóba, akik nem használják azt rendszeresen, de a nap vége felé már elfáradnak, a terhelés arányával szükségesnek érzik annak használatát. A járókeretekből létezik az összecsukható változaton kívül lépegetős illetve első lábakon kerékkel felszerelt változat is.
Összecsukható járókeret
Hazánkban még kevésbé terjedt el a rollátor használata, ami lehetőséget ad a betegnek arra, hogy labilitás érzés esetén arra leüljön, ezenkívül segít a bevárlásban stabil tárolórekeszei által. A betegek számára külön problémát jelent személyes tárgyaik elvitele, amelyet praktikusan megold a rollátor.
Korszerű rollátor
A csípővédő nadrág segíthet az elesést követő törés elkerülésében. A csípőtájékot körbeborító párna elesés esetén ugyanis segít a hirtelen bekövetkezett nagy erő eloszlatásában. Az egy pontra jutó erő ezáltal lecsökken és így elkerülhető a rettegett csípőtáji törés.
A gerincfűzők sokat segítenek a beteg gerinc tehermentesítésében. Használatukat a betegnek meg kell tanítani, mivel rossz felhelyezés esetén kényelmetlenek és a kívánt hatás sem érhető el. Tartós viselésük gyengítheti az izomzatot, ezért többen nem is ajánlják a viselését. Friss csigolyatest törése esetén szinte azonnali mobilizációt biztosíthatnak, degeneratív gerincbetegségek esetén pedig segítenek az otthoni háztartási munkák elvégzésében, az önellátásban is. A rigid, merev traumás fűzők használata a gracilis törékeny osteoporosis beteg esetében többnyire nem hoz eredményt, használatuk kényelmetlen, a betegek többsége rövid időn belül elhagyja a viselését. A gumírozott a gerinc paraverteralis izomzatára műanyag lappal rásimuló fűzők kényelmesebbek, különböző változataik jól használhatók és ezáltal korai mobilizációt hoznak létre.
A Lombafix fűző kitűnő támaszt ad a csigolyatest törések esetén is
Az otthon-környezet ideális kialakítása:
Nagyon fontos minden lakóhelyiségben a jó megvilágítás, az akadálymentes környezet, a csúszásmentes talaj. Ma már kaphatók éjszakai irányfények, amelyek este bekapcsolnak és segítenek éjszaka a tájékozódásban. A szőnyegek alja alá szintén beszerezhető csúszásgátló, de kaphatók már olyan szőnyegek is, amelyek már elve nem csúsznak. Érdemes kerülni a padlóviasz alkalmazását is. A lakásban, de a fürdőben mindenképpen célszerű korlátot kapaszkodót felszerelni az elesések csökkentése végett. Számos kapaszkodó vényre is felírható, ami anyagilag is nagy segítséget nyújt a többnyire multimorbid csekély nyugdíjuk jelentős hányadát gyógyszerre költő betegeknek.
A kapaszkodó segít elkerülni az eleséseket
Jó ha van áramszünet esetére egy biztos helyen zseblámpa és érdemes több helyiségben is telefonkészüléket tartani, ha az ember elesne és nem tudna felkelni. Környezetünk kialakításáért sok hasznosat tehetünk. Gondoljunk erre is, hiszen ez nem elsősorban anyagi áldozat.
Egyéb fizioterápiás lehetőségek:
Az elektroterápiás módszerek közül az interferencia mellett a TENS kezelés fájdalomcsillapító hatása és egyszerű alkalmazása terjedt el. Az ultrahang és a mágneses kezelés használata is sikeres lehet. Óvatos orvosi lazító massage a spastkius izomok oldásán segíthet, azonban compressiós törések esetén kontraindikált az alkalmazása.
Műtéti kezelések:
A műtéti kezelések indikációjában a fájdalom és a neurologiai tünetek azok, amelyek kulcsszerepet játszanak. Említésre méltó lehet az elesést nagymértékben fokozó és életminőséget jelentősen csökkentő fokozott háti kyphosis is. A csigolyatestek elülső részének törésével megbomlik a gerinc statikája. Az elülső rész még tovább terhelődik, megnövekszik az intraosseális nyomás, eközben a hátsó feszítőhurok (tension band) rendszer nem működik stabilizáló tényezőként. A fájdalom intenzitása és a gerincdeformitás között azonban nincs szoros, lineáris összefüggés. A másik igen fontos problémakör neurológiai deficit értékelése. A szegmentális deformitás és instabilitás gerincvelői és/vagy ideggyöki kompressziós tünethez vezethet. Ez lehet a csigolyatest hátsó falának kitört darabja miatt, amely benyomulhat a gerincsatornába és direkt kompressziót okozhat, de lehet a létrejövő stenosis vérellátást akadályozó hatása miatt is. A műtéttechnikai kérdések egyik legfontosabb eleme a paravertebralis izomzat épségének a megtartása. Az osteoporosisban az izomzat gracilis szakadékonyabb, kevésbé vascularizált. A vertebroplastica során folyékony csontcementet juttat az operatőr percutan képerősítő segítségével a kérdéses csigolyatestbe, amely megkötve stabilizációt jelent. A terhelés szinte azonnal megkezdhető. A műtét során a folyékony forró csontcement a gerinccsatornába juthat, amely neurologiai szövődményt okozhat. A kyphoplastica egy ballont fúj fel az érintett csigolyatestbe és mintegy ebbe juttatja bele a szilárdító anyagot, amely ezáltal biztonságosan beadható. A két beavatkozás között az árbeli különbség tízszeres. A hazai gyakorlatban terjed a Varga és mtsai által bevezetett saját fejlesztésű Flexibilis ThoracoLumbalis Transpedicularis módszer ( Flex TLT). Lényege a gerinc feszítőhurok szerepének helyettesítése. A több szinten stabilizációt adó rendszer rugalmassága révén is segíthet a károsodott funkciók helyreállításában.
[1] Somogyi P és mtsai: Az osteoporosis eredetű csontttörések számának becslése Magyarországon . Ca és Csont 2000,3 (3) 111-117
[2] Siris ES, et al. Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment. JAMA 2001;286(22):2815-22.
[3] Somogyi P., Drescher E., Lakatos P.: A Nemzeti Törésmegelőző és Kockázatjavító Program első éves eredményei Veszprémben . Rehabilitáció 2006,1
[4] Tinetti M, Doucette, J., Claus, E., & Marottoli, R. Risk factors for serious injury during
falls by older persons in the community. Journal of the American Geriatrics Society
1995;43:1214-1221.
[5] Close J, Ellis, M., Hooper, R., & Glucksman, E. Prevention of falls in the elderly trial
(PROFET): A randomised control trial. Lancet 1999;353:93-7.
[6] Tinetti ME, Baker, D.I, McAvay, G, & Claus, E.B. A multifactorial intervention to
reduce the risk of falling among elderly people living in the community. New England
Journal of Medicine 1994;331:821-7.
[7] Campbell A, Robertson, M., Gardner, M., Norton, R., & Buchner, D. Psychotropic
medication withdrawal and a home-based exercise program to prevent falls: A
randomized, controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society 1999;47:850-3.