Combfejnecrosis
Somogyi Péter
Definíció:
A combfej egészének vagy egy részének –elsősorban anterolateralis részének- elhalása vérkeringési zavar, érelzáródás miatt. A csontvelő és a csont sejtjeinek pusztulása következtében a csont szerkezete kollabál, az ízületi felszín beroppanása másodlagosan arthrosishoz vezet.
Epidemiologia:
Magyarországon évente 350-400 új esetet észlelünk, az Egyesült Államokban évente 15.000 esetet regisztrálnak. A férfiak és nők aránya: 4:1-5:1. A betegség számának növekedése várható a kortikoszteroid kezelések elterjedése, a traumás balesetek számának emelkedése, a népbetegségnek számító és terjedő alkoholizmus, a növekvő szervtranszplantációs esetszám és a terjedő búvárkodás, megváltozott étkezési szokások miatt is. A csípőízületi protézis beültetések számának 5%-a a femurfej nekrózis miatt kialakuló arthrosisos elváltozások miatt történik. Három éven belül a betegek 50%-a nagy műtéti beavatkozásra szorul.
Anatómia:
Az arteria circumflexa femoris medialis a ramus superficialisra és ramus profundusra oszlik, utóbbi a combnyak felső határáig fut. Az arteria circumflexa medialis anasztomizál az arteria glutea superiorral és inferiorral. A combfej ezáltal kap a medialis és laterális epiphyseális erekből és az ízületi tok ereiből is vérellátást. Az arteria capitis femoris szerepe vitatott, felnőttkorban csak néha funkcionál. A combnyak keringése hasonló a szív koszorúér hálózatához-emiatt a csípő koszorúér betegségének is nevezik-, így érzékenyen reagál az őt érő behatásokra és melynek ischémia a következménye. Az arteria circumflexa ágai végartériáknak tekinthetők, így elzáródásuk necrosist eredményez.
Aetiologia:
Trauma: csípőízületet érintő trauma esetén 11-45%-ban jön létre. A femur törés után 12 órán túl diszlokálva maradt fej esetén 52%, 12 órán belüli reponáció esetén 12% a kialakulás esélye. A trauma eredményeként az artériás hálózat sérül, masszív embolisatiot és vasculitist okozva.
Alkohol abusus: az összes esetek 40%-a, azaz szinte minden második combfej necrosisos páciensnél túlzott alkoholfogyasztás miatt alakul ki a betegség. Az alkohol hatására a májban zsírdepozitumok jönnek létre, amelyek zsíremboliát eredményeznek, másrészt szabad zsírsavvá alakulva direkt károsítják az endotelt. Heti 40g alkohol elfogyasztása 11-szeresére emeli a kialakulás kockázatát. Sajnos a potátorok jelentős része tagadja az elfogyasztott alkohol mennyiségét, sőt még a rendszerességét is.
Szervtranszplantáció: Vesetranszplantáltak esetében az első évben 40%-nál fejlődött ki a betegség, míg a második évben már 85%-uk volt érintett. A necrosis az esetek 54-80%-ában kétoldalon következett be. Akik napi 100 mg-nál több szteroidot kaptak nagyobb volt a kialakulás kockázata. Az osteoporosis kialakulásához hasonlóan a combfejnecrosis kialakulásánál is lényeges az eltelt idő és a napi szteroid adag nagysága, a betegség ebben az esetben is egyéntől függően különböző összdózis után alakul ki.
Kortikoszteroid kezelés esetén: 5-25%-ban jön létre femurfejnecrosis. A velőbeli sejtek zsírtaltalma megnövekszik, emiatt nő az intraossealis nyomás, csökken a trabeculáris állomány is a szteroid direkt csontkárosító hatása miatt. A nagyobb napi dózis jelent emelkedett kockázatot, a küszöbdózist összesen adott 2000 mg-ra becsülik. A kezelés fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő hatása sokáig lefedheti a kialakult femurfejnecrosis tüneteit. A kortikoszteroid fogyasztás jelentősége nagyobb, mint gondolnánk. Fontos kérdésként kell szereplnie az anamnesisben.
SLE esetén: a synovitis kapcsán fellépő tokfeszülés, a nyomás alá kerülő csont és porcfelszínek önmagukban is kedveznek a betegség kialakulásának. SLE kapcsán 5-40%-ban, rheumatoid arthritis talaján 12%-ban található asepticus csontnecrosis. A seronegatív gyulladások közül az arthritis psoriatica, a Bechterew-kór, és a Reiter-kór szintén ide sorolható.
Haematológiai okok: Haemophilia esetén a csontvelőben történő ismételt bevérzések fokozzák az intramedulláris nyomást, emellett az ízületbe történő vérzés a tok feszülését fokozza, ereket komprimál, így kedvez a ischémiás állapotnak. Sarlósejtes anaemia, thalassaemia, coagulopathiák szintén kedveznek a betegség kialakulásnak.
Keszonbetegség: Víz alatt munkát végzők és nagynyomású légtérben dolgozóknál jön létre. Az érpályában keletkező nitrogén buborékok elzárják a kapillárisokat. A csontvelő zsírtaltalmából felszabaduló nitrogén gázbuborékok összenyomhatják az ereket.
Dohányzás: Emeli az atherosclerosis kockázatát. Hazánkban különösen gyakori a fiatal illetve középkorú férfiak körében alkohollal való együttes abususa, amely nagyban elősegíti a mindkét oldali femurfejnecrosis létrejöttét.
Sugárkezelés: hatására a femurfejben fibrosis, endothelialis proliferáció következik be. Előfordulhat az irradiációs arteritis kialakulása is. Cytostaticum és szteroid használata tovább rontja a már leromlott keringési viszonyokat.
Anyagcsere betegségek: zsírmáj esetén embolus méretű zsírcseppek szabadulhatnak fel, amelyek intracapillaris occlusiot eredményezhetnek. A homocystenaemia, Gaucher-kór, hyperurikaemia szintén szerepelhet kórokként.
Egyéb: bakteriális fertőzés, vírus-, gomba fertőzés, tumorsejtek inváziója, mélyvénás trombosis okozta vénás pangás, túlzott terhelés , bizonyos neuropathiák is eredményezhetik a combfej elhalását.
Számos esetben leggondosabb vizsgálódásunk mellett sem találunk ok-okozati összefüggést, rizikófaktort a kialakult combfejnecrosis hátterében. Egyesek akár 40%-ra is becsülik ezt a valóban idiopathiás formát.
Diagnosztika:
Anamnézis: A betegek egy részénél a fájdalom hirtelen kezdődik. Ez az érelzáródás időpontja, amely pontosan meghatározható. A betegek másik részénél a kezdet tünetmentes, a panaszok később jönnek létre terhelést követően, a fej beroppanása után. A fájdalom állásra, járásra mozgatásra erősödik, nyugalomra csökken, majd megszűnik. Az éjszaka jelentkező fájdalom a synovitis kialakulásának a jele. A fájdalom lokalizálódhat a térdre, farpofákra, lumbosacralis gerincre, vagy a comb elülső és belső területére. A sántítás korán kialakul, a berotáció, majd az abductio beszűkülése, fájdalmassága figyelemfelhívó jel. A flexiós és extensiós mozgások sokáig szabadok lehetnek. Az érintett oldalon a folyamat előrehaladtával izomatrophia alakul ki. Alapszabály, hogy a gerincet és a térdeket is minden betegnél meg kell vizsgálni.
Laboratóriumi vizsgálatok: Leginkább az alapbetegség diagnosztikájában nyújtanak segítséget. A combfejnekrózisra utaló specifikus eltérés nem észlelhető.
Képalkotó vizsgálatok:
A képalkotó vizsgálatok feladata a betegség tényét igazolni és a kiterjedés mértékét megállapítani. Ficat és Arlet 1980-ban írta le azt a stádiumbeosztást, ami ma is a napi gyakorlat szerves része és alapja.
Ficat 0. stádium: Avascularis necrosis gyanúja merül fel az épnek látszó csípőizületben is minden olyan esetben, ahol az ellenoldali csípőben már kimutatható nekrózis. Klinikai és radiologiai tünetek ilyenkor még nem észlelhetők.
Ficat 1. stádium: Röntgenjel nem látható. Ez az ún. preradiológiai stádium, amikor MR felvételen és csontizotópon már látható az elváltozás. Fontos, hogy az ízületi rés és az ízfelszínek megtartottak. Klinikai jelek többnyire észlelhetők.
Ficat 2. stádium: Az ízfelszín még ép, de ebben az ún. reparatív stádiumban a röntgen felvételen már jól látható a jellegzetes háromszög alakú scleroticus terület, ami a demineralizációt követő újonnan képződött csontokat jelzi az elhalt trabeculákon.
Ficat 3. stádium: Az ízületi porc már beroppant, az ízületi rés még megtartott. Az anerolateralis rész érintettsége esetén ez a Lauenstein felvételeken látható legjobban. A subchondralis csontszerkezet fellazul.
Ficat 4. stádium: A combfej a beroppanás miatt elveszíti alakját. A subchondrális csont fragmentálódik és az ízületi résbe dissecálódhat. A folyamat degeneratív útra terlődik és másodlagos mechanizmussal coxarthrosist eredményez, ami gyakran a combcsont fejének felszívódásával, felismerhetetlen deformációjával jár.
Ficat 5.-6. stádium: az arthrosis progressióját jelöli. Ortopéd-traumatologiai szakmákban általában ez utóbbi nem használatos.
A hagyományos röntgenvizsgálat a 2. stádiumtól ad informatív diagnosztikai lehetőséget. A hagyományos 2 irányú felvétel mellett a Lauenstein és különböző Schneider felvételek segíthetik a lokalizáció pontos megítélését. Fontos a panaszos oldal mellett az ellenoldal vizsgálata is.
Az MRI vizsgálat szenzitivitása 88%-os, specificitása 100 %-os, így ma mindenképpen a diagnosztika alapelemének tekinthető. Még a röntgen elváltozások előtt képes kimutatni az elváltozást, ami azért is lényeges, mert a progressio előrehaladtával változik a betegség kezelése. A vizsgálat biztonságos, a lágyrészekről is információt ad. Jelentőségét adja az a tény is, hogy a 2. stádiumtól kialakuló necrosis-ami már irreverzibilis elváltozás- előtt képes még reverzibilis stádiumban non-invazív diagnózist adni. Sajnos az előjegyzési idő okozta várakozás miatt gyakran kicsúszhatunk a reverzibilis stádiumból.
A csontizotóp vizsgálat szenzitivitása 55-70%-os, ami gyengébb találati arányt ad. Az elhalás okozta kiesést gyakran elfedi a következményes synovitis okozta dúsulás.
A CT vizsgálat kiváló képet ad a hyperdenz (sclerosis) és hypodenz területekről. Alapvetően a csontstruktúra folyamatosságának épségére ad információt-történt-e beroppanás, vagy még nem. Olykor szükség lehet a csontszerkezet térbeli megítéléséhez 3D CT-re a a műtéti megtervezése miatt.
Kezelés:
A konzervatív kezelési lehetőségek elsősorban a korai stádiumokban alkalmazandó módszerek, amelyek célja a gyulladásos folyadékgyülem csökkentése, a mozgásfunkció megtartása, kontraktúrák, szövődmények elkerülése, a folyamat progressziójának gátlása. A tehermentesítés mellett, ami mankózást és ágynyugalmat is jelent, célszerű a dinamikus terheléssel járó mozgásokat előnyben részesíteni. Alkalmas az úszás, subaqualis gyógytorna, kerékpározás. Az életmódváltás, a kockázati tényezők elhagyása szintén lényeges. Segíthet a gyulladásos fázis mérséklésében NSAID-k, izomrelaxánsok adása, extensios kezelés. Értágítók adása, keringésjavítók alkalmazása szintén hasznos lehet. Az elektroterápiás kezelések közül több helyen számolnak be a mágneses erőtér alkalmazásával szerzett kedvező eredményekről. Érdemes az egyes lehetőségeket akár kombinálva is alkalmazni, illetve szem előtt tartani, hogy a folyamat gyakran érinti mind a két oldalt. Így egy beroppant csípő esetén a másik oldal megóvása bármi áron is meg kell, hogy történjen. A 3. és 4. stádiumban levő betegeknél a tervezett műtét időpontjáig az izmok állapotának megőrzését, műtét után a megfelelő rehabilitációt kell elősegíteni.
Műtéti megoldások:
Core decompression: A combnyak felfúrása a Ficat 1. és 2. stádiumában alkalmazható eljárás, amikor a combfej ízületi felszíne még ép, folytonossága megőrzött. A felfúrással a necroticus területek kitakarításával és saját csonttal való felöltéssel elérhető, hogy regeneráció következzen be. Az ellentmondásos eredmények közlése miatt alkalmazásáról megoszlanak a vélemények. Posztoperatíve 1.5-3 hónap tehermentesítés javasolt.
Csontlebeny beültetés: Az eljárás lényege, hogy keringésben megtartott ér-, izomlebennyel összeköttetésben lévő csont-porc átültetésével-átforgatásával a terheletlen részről az elhalt csont helyére egészséges jó minőségű csont-porc állomány kerül, ami biztosíthatja a jó funkciót. Zimmermann a fájdalom és a funkció tekintetében 82%-os eredményességről számol be. Az eredmények hasonlóan ellentmondásosak, mint a femurfej felfúrás esetén. A módszer Ficat 2. stádiumban jön szóba.
Flexiós osteotomia: Az eljárás Ficat 2-3. stádiumban végezhető el, amikor az elhalás mértéke még nem haladja meg az 50%-ot. A műtét során a combcsontból alapjával előre tekintő ék alakú csontot távolítanak el. Az alsó és felső lap 30º-os szöget zár be. Sugioka a combfejet a tengelye körül forgatja el a pertrochanter körül végezve. Zimmermann az osteotomia magasságát a trochanter minornak megfelelően javasolja elvégezni. Vizsgálatai alapján a nyugalmi fájdalom a kezeltek 60%-ában csökkent, a terhelési fájdalom 94%-ot csökkenve gyakorlatilag megszűnt. Lényeges, hogy közben a betegek 90%-ának mozgási funkciói javultak.
Totál endoprotézis beültetés-TEP: Ficat 3-as stádiumban 50%-nál nagyobb necrosis esetén és 4. stádiumban választandó eljárás. A femurfej eltávolítása után az acetabulum előkészítése következik a vápabefogadásra. Cementes és cement nélküli változata használható. Az előzőkben felsorolt műtétek közül kétségtelenül a legtöbbet vizsgált és legtöbb pozitív eredménnyel rendelkező eljárás. A protézisek túlélés ideje ma már 10 év fölött van, de a mindennapi gyakorlatban nem ritka a 20-30 éves túlélési idő. Az objektivitás miatt érdemes megjegyezni, hogy a betegek jelentős része későbbi stádiumokban kerül felismerésre ami befolyásolja az ellátás módját.
Az ízületmegtartó műtétek esetén számos közlemény számol be eltérő eredményekről, amelyek közül kiemelendő, hogy fiatalabb korban lényegesen jobbak a gyógyulási esélyek a revascularisatios képességek miatt. A TEP műtétek esetén 7-10 éves utánkövetések 85-96%-os fájdalommentességről számolnak be, a betegek 98%-a jó mozgást említ meg. A műtét sikerét nagyban befolyásolja az egyénre tervezett gyógyítási protokoll, korai diagnózis esetén nagyobb a gyógyulási arány. A kockázati tényezők elhagyása sok esetben segíthet az ellenoldal épségét megőrizni. Nem szabad elfelejteni, hogy az egyik oldal necrosisa után lényegesen megnő a másik oldalon kialakulandó elváltozás kockázata.
Ajánlott irodalom:
Felnőttkori aszeptikus combfej nekrózis
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja a felnõttkori aszeptikus combfej nek rózisról (1. módosított változat) Egészségügyi Közlöny LIX. ÉVFOLYAM 21. SZÁM 3236-3244
Zimmermann András, Udvarhelyi Iván A felnőttkori aszeptikus combfejnecrosis kezelésének modern szemlélete: Magyar Reumatológia .l994; 35(1):29-39.
Scher MA, Jakim 1. Late follow-up of femoral head avascular necrosis managed by intertrochanteric osteotomy & bone grafting. The Journal of Bone and Joint Surgery, 1999;75, ( 8) 1119-1133.
- Aigner, W. Schneider, V. EberI, K. Knahr Core decompression in early stages of femoral head osteonecrosis – an MRI-controlled study Int Orthop. 2002;26(1 ):31-35
Juhász György A combfejnecrosis etiológiai tényezői és kezelési elvei
Rektori pályázat SE 2006
Yong-Chan Ha, Hee Joong Kim, Shin-Yoon Kim, Ki-Choul Kim, Young-Kyun Lee, and Kyung-Hoi Koo
Effects of Age and Body Mass Index on the Results of Transtrochanteric Rotational Osteotomy for Femoral Head Osteonecrosis: Surgical Technique
J. Bone Joint Surg. Am. 2011 Mar 16; 93 (Supplement_1) : 75-84.
Bednarek A, Atras A, Gagala J, et al: Operative technique and results of core decompression and filling with bone grafts in the treatment of osteonecrosis of femoral head.
Ortop Traumatol Rehabil 2010;12(6): 511-8